今年，我省将救治救助贫困重性精神病患者工作纳入实事指标，清晰印证了实事理念从设施建设向权益保障领域的积极转变，真正体现了将光热照射进社会最底层、最弱势群体的执政初衷。为进一步发展精神卫生事业，凸显社会公义，推动政策普惠，本文撷取澧县素材，粗谈几点思考：
　　一、基本现状
　　近年来，受社会竞争加剧、生活压力加大等多重影响，各地精神卫生问题日显沉重，由此导致的因病返贫、危及安全等社会矛盾也更趋敏感，成为当下突出的民生诉求。
　　1、群体概况。澧县隶属常德市，地处湘西北，总人口92万，总面积2107平方公里，为全省农业大县，全县粗略估算精神障碍发病率占比为1%左右。该县去年6月曾组织卫生、政法、残联等部门开展联合排查，共有重性精神病患者3167人，因个人隐私考虑，实际纳入全国重性精神病救助网实施台帐管理的有2916人，已申办二代《残疾人证》622人，按评残标准达一、二级的有467人(注：精神疾病评残共分四级)，均已纳入城乡五保范畴。
　　2、救治力量。为推行精神卫生服务，根据各级医院诊疗特点，该县早于1998年被省残联确定为精神康复指导站，为省级100家之一；2003年起，该院住院人数达到100人规模，并挂牌成立了澧县精神病人托管中心；2008年，经业务考核，该院批准成立澧县精神康复医院，是全市最早创立的县级特色医院。该院现有执助以上医师4人，另外派学习3人，现有病床仅80张，为解决女性患者住院急需，该院租用附近民用仓库进行改造，临时增加了部分床位。近几年，随着农合参保意愿增强，报销比例提升，患者门诊、住院人数均呈现激增，年门诊诊疗0.5万人次，住院治疗900人次；2013年收治病人峰值为226人，超过住院接纳能力近3倍；床位均摊面积仅6.6平方米，远低国家标准30平方米/人。
　　3、政策保障。依照现有管理格局，精神卫生服务工作归口卫生部门，康复工作归口残联部门，救助工作归口民政部门，社会稳控工作归口综治部门，同时纳入乡村属地管理。卫生服务方面：对建档患者，每年定期组织4次随访，开展1次免费体检。医疗保险方面：对此类病种实行起付线300元，月治疗费限额2550元(自付比例为15%)，月生活费限额300元，人均负担为800元/月。康复服药方面：该县残联自2000年起，每年均开展免费送药活动，受益人群扩至357人；每年免费救助贫困患者住院20人，人均补贴4000元；对60名重度精神服药患者实行500mdash;800元救助；另对门诊服药实行定额救助，年拨付康复经费20万元。困难救助方面：县民政局除积极落实城乡低保、五保、临时解困等多项保障外，每年从医疗救助基金中解决约20万元。
　　4、经营现状。调查发现，该院在正常开展业务同时，承担了巨大公益压力，运营相对艰难。在诊疗一项，欠费累计已达130万元，近五年仅17名重性精神病患者拖欠住院费、生活费等就高达41.9万元(住院费37.3万元，生活费4.6万元)。这部分对象多为强制送医，且家庭极度贫困。如该县小渡口镇陈爱Ｘ(女，24岁)，自2010年来已拖欠费用11.3万元；澧阳街道办夏君Ｘ(男，48岁)累计拖欠6.8万元，且无医疗保险。
　　5、设施扩建。今年，该县精神康复医院积极申报了二级医院扩建计划，按照相关建设指导标准，拟分两期建设，总建筑面积6300平方米，其中一期2532平方米，新增床位70张，计划投资311万元，另需设施配套约100万元；二期项目3768平方米，新增床位100张。该项目可到位国家投资300万元。鉴于该医院盈利能力低下，建设资金缺口较大，该县正组织财政调研，拟纳入财政预算，逐年予以保障，以此推进公共卫生服务，改善硬件设施，增强治疗能力，更好维护患者权益。
　　二、存在问题
　　近年来，该县在开展贫困重性精神病患者工作实践上，各职能部门履责有力，运行有序，逐步构建起三级救治监管体系，但因体制机制原因，也暴露出了一些亟待破解的难题，主要包括：
　　1、协调联动不尽顺畅。如上所述，该项救治救助工作虽有卫生部门牵头抓总，但涉及综治、民政、残联、司法等相关部门，在平行调度时存在机制不顺、衔接不紧等问题，部门合力远未形成。在实际操作上，因多头管理、职责不明，对生活无着、流浪失所、有肇事肇祸隐患的精神病人难以做到及时救助与免费收治，其拖欠费用也无力化解。乡村两级负有属地监管职责，但缺乏专门工作机构和相应经费，抓而不紧、监管缺位情形时有发生。
　　2、诊断鉴定操作繁复。重性精神病患者伤害自残事件等具有突发、易发、不可控等特性，而监护家庭往往因病返贫、疲于照料。根据《中华人民共和国精神卫生法》有关规定，对精神障碍的诊断治疗，应当遵循尊重患者人格尊严，不得违背本人意愿进行医学检查，住院治疗实行自愿原则。此类规定，对不具备看护条件、有暴力倾向的危险对象管束过于宽松，加大了乡村组织和收治医院的甄别操作难度，事后容易引发非正常上访事件。此外，在鉴定程序设置上相对严苛，鉴定报告须由市级以上专门机构出具，须专人护送并留院观察，耗时费力且无资金来源，而对肇事肇祸疑似对象出具司法鉴定权限仅赋予省级，客观上制约了强制送医与及时收治积极性，导致流浪、脱管等风险隐患难以完全杜绝。
　　3、多线救助留有缝隙。按照现有救助体系，针对重性精神病患者，已分别明确有城乡五保、低保、农合医疗、居民医保、大病救助、临时解困等多条保障线，但在具体运作时，仍存在救助力度偏小、力量分散等问题，难以真正实现应保尽保。比如，城乡五保低保均有指标控制，部分患者未及时诊断定残，失去生活自理能力而未能纳入城乡五保；少数对象间歇发病、走失流浪，或因家庭极度贫困，未能全部纳入城乡医保，更未购买其他商业险种，导致保障能力低下，加剧了诊疗费拖欠；对重性精神病设置有报销限额，未出台特殊病种政策，一些患者家庭包袱沉重；对贫困患者拖欠诊疗费、生活费虽有城乡医疗救助基金，但在支出提取上有政策障碍，需保证基金稳定运行。
　　4、权益保障有待提升。精神病患者同等享有人格尊严，因其自我保护及诉求表达更为艰难，其合法权益理应得到切实保障。结合法律实践，当前因家庭责任过重、监护人权力过大，一些患者家庭、乡村组织或多或少存在转嫁包袱的行为冲动，导致入院患者激增。此种情形，带来两种负面效应。一是接收医疗人满为患，欠费严重，因床位紧张，场地狭窄，圈禁管制较多，心理疏导偏少，不利身心健康，患者权益难免受损。二是乡村缺少拖管中心(如日间照料站、康复指导站、志愿者服务站等)，轻度患者干预康复不受重视，重性患者融入社会更加困难。为此，亟待加强社会救助体系建设，提升乡村看护监管与康复接纳能力；同时对严重侵害患者权益，危害患者康复的违法情形，要强化行政执法，拓宽司法救助渠道，大力推动精神病患者人格地位的积极提升。
　　三、工作建议
　　基于重性精神病救治救助工作的迫切性和严峻性，为有力贯彻《精神卫生法》单行法，推动权益保护水平提升，建议从以下几个方面予以改进。
　　1、提升工作规格，强化统一监管。要在转变执政理念、凝聚社会共识的前提下，将精神卫生事业纳入各级政府公共服务的重要职能，完善工作架构与运行机制，建立自上而下、层次管理的精神卫生工作领导小组，做到专人专责、各司其职。要通过统一领导，明晰部门分工，同时整合各类项目，综合运用救助救治资源，给予该特殊群众更多关心关注。
　　2、简化诊断鉴定，强化网络管理。要在尊重患者意愿和规范监护权限的基础上，针对病情特点设定监护层次，精确区分强制送医红线，既要避免侵权误诊，又要防止脱管流浪。要组织开展信息核查，分类建立健康档案，对确不具备监护条件、有暴力倾向的重性患者，每年定期组织诊断鉴定，签定好《知情同意书》，纳入公安部门社会治安网络化管理；达到收治条件的，要由综治、卫生、乡村组织、监护人等出具意见后及时送医救治；有肇事肇祸行为的，一律以行政拘留实施强制送医。对非刑事案由的，建议省市主管部门将有关诊断权限逐步下放至县级，建立派出或委托机构，并尽力降低收费限额。
　　3、扩大保障覆盖，强化公共投入。对重性精神障碍患者免费提供基本公共服务是各级政府的应尽之责和应有之义。要在加大中央投资的同时，督促各地将管理精神病人工作经费列入年度财政预算，明确救治经费支付渠道和结付方式，完善救治经费增长机制，确保救治机构微利运营。要将重性患者按照“应管尽管”原则分类纳入五保、低保，同步搞好医保统一参合参保。对已发生的诊疗欠费，要依托财政帮扶、民政救助、社会捐助等多个渠道逐年化解。建议尽早将精神康复治疗纳入特殊病种，住院治疗实行最高限额，视情取消起付线，报销比例提高10%以上。对居家服药对象，除医保报销外，由残联部门对其实行每年500元限额救助。
　　4、创优社会关怀，强化康复回归。要坚持贴近患者，实行县级主导，加强康复救治硬件建设，确保医疗资源依规配置。要加强乡村属地管理职责，搞好精神疾病预防宣传，分类建好日间照料站、康复指导站等公益机构，引入各类社会团体，推行志愿者服务。对居家服药对象要组织专门班子，定期上门评估，促进病情稳定。要加强患者隐私保护，建立心理矫正规程，开展生活自理与社会适应能力的康复训练，促进其就近就业，帮助其融入社会。（澧县残联）