各区县市残联、卫生计生局、扶贫办、人社局，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖和西洞庭管理区、桃花源旅游管理区、贺家山原种场残联、卫生计生局（社会事务管理局）、扶贫办、人社局：

为贯彻落实中国残联、国家卫生计生委、国务院扶贫办《关于印发〈残疾人精准康复服务行动实施方案〉的通知》（残联发〔2016〕27号）和省残联、省卫生计生委、省扶贫办、省人力资源和社会保障厅《关于印发〈湖南省残疾人精准康复服务行动实施细则〉的通知》（湘残联字〔2016〕34号），加强残疾人康复工作，普遍满足残疾人基本康复服务需求，结合我市实际制定了《常德市残疾人精准康复服务行动实施方案》，现印发给你们，请结合本地本部门工作任务和工作职责，认真组织实施。

                                                                                                                                                                                                                      常德市残疾人联合会      常德市卫生和计划生育委员会

                                                                                                                                                                                                                         常德市扶贫开发办公室    常德市人力资源和社会保障局

                                                                                                                                                                                                                                                                   2017年3月28日

常德市残疾人精准康复服务行动实施方案

为贯彻落实中国残联、国家卫生计生委、国务院扶贫办《关于印发lt;残疾人精准康复服务行动实施方案gt;的通知》（残联发〔2016〕27号）和省残联、省卫生计生委、省扶贫办、省人力资源和社会保障厅《关于印发〈湖南省残疾人精准康复服务行动实施细则〉的通知》（湘残联字〔2016〕34号），做好我市残疾人精准康复服务工作，制定本方案。

一、任务目标

（一）总体目标

到2020年底，有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达80%以上。

（二）年度目标

以上一年度全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基数，确定全市本年度有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例，2017年、2018年、2019年比例分别达到40%、55%、70%以上，至2020年达到80%以上。

二、工作体系

（一）组织管理体系

在市政府统一领导下，建立各部门协调配合的工作机制。残联、卫生计生、扶贫办、人力资源和社会保障等相关部门分工协作，共同组织实施残疾人精准康复服务行动。做好工作部署，落实相关经费，做好督导检查。

市残联牵头制定本市残疾人精准康复服务行动实施方案；督导各地残疾人精准康复服务工作进度，做好全市年度任务执行情况的汇总和反馈工作；组织成立市残疾人精准康复服务专家技术指导组，确定残疾人康复服务机构的标准及机构目录，开展技术培训；开展宣传工作。

市卫计委将残疾人康复服务融入深化医改大局，纳入基层医疗卫生机构服务考核内容，结合健康扶贫工程，对贫困残疾人实施分类救治，提供医疗康复服务；加强医疗卫生专业技术人员的康复技术培训。

市扶贫办将贫困残疾人纳入脱贫攻坚工程，统筹使用脱贫攻坚经费，结合精准专项扶贫工程，重点对建档立卡贫困残疾人实施精准帮扶。

市人社局将符合基本医疗保险规定的残疾人医疗康复项目及时纳入基本医疗保障支付范围。

各区县市建立相应工作机制。

（二）技术指导体系

由残联牵头，协调有关部门共同组织成立由相关学科专家组成的专家技术指导组，负责为制定残疾人基本康复服务目录、确定定点康复评估与服务机构提供技术支持；开展技术培训、指导和成效评估。

（三）精准康复服务小组

每个村（社区）配备一名社区康复协调员，与村（社区）医生共同组成残疾人精准康复服务小组。条件不具备的可由乡、村残疾人专职委员与街道（乡、镇）卫生服务中心（卫生院）医生组成。

三、工作措施

（一）制定本地基本康复服务目录和补贴标准

在《湖南省残疾人基本康复服务目录（2016年版）》基础上，制定《常德市残疾人基本康复服务目录（2016年版）》(见附件1)，各区县市可根据实际情况，在市级目录基础上增加康复服务项目，提高补贴标准。

（二）确定康复服务机构

以市、县为单位，针对视力、听力、肢体、智力、精神等残疾人的康复服务需求，选择符合条件的医疗卫生机构、残疾人康复机构、残疾人专门协会、助残社会组织等相关机构或组织作为康复服务机构。各级康复服务机构由本级残联商卫生计生等部门确定，其中，残疾儿童康复服务机构由市残联确定。

康复服务机构坚持严格标准和就近选择的原则，优先纳入具备条件的基层医疗卫生机构、社区康复服务机构。康复服务机构原则上应具备开展相关康复服务项目所要求的专业诊断、评估能力。

（三）统筹安排残疾人康复资金

市残联负责筹措市级残疾人康复专项资金，统筹中央、省级财政资金，按照《中央财政残疾人事业发展补助资金管理办法》和《湖南省残疾人康复资金管理办法》的要求，根据各地康复需求因素、财力因素和绩效因素做好资金的分配，并做好使用监督。市、县两级残联要有效利用本级残疾人事业资金，每年安排精准康复服务项目，做好示范性康复服务。区县市残联负责筹措本级残疾人康复专项资金、多渠道筹集社会资金，统筹使用各级基本康复服务经费，有效整合基本医疗保险、大病保险、医疗救助和其他部门或组织康复服务经费。

（四）开展康复服务

1.入户。残疾人精准康复服务小组采取入户或集中访问的方式，对照《残疾人基本康复服务目录》对残疾人康复需求进行初步评估，对经评估确认有康复需求的残疾人发放《残疾人精准康复服务手册》（见附件2）。对康复需求明确的残疾人，直接提出转介意见。

2.评估。需要进一步评估的残疾人，持《残疾人精准康复服务手册》到相关定点康复服务机构接受评估。机构按照评估结果选择康复服务项目，提出转介意见，并填写《残疾人精准康复服务手册》。

行动不便或地处偏僻地区的残疾人，可由县级残联组织康复评估机构入户或集中对残疾人进行评估。

3.申请服务项目。接受评估后的残疾人或其监护人依据评估机构转介意见，填写《残疾人精准康复服务补助申请审批表》（见附件3），经乡镇残联审核后，向区县市残联申请残疾人康复服务补助，区县市残联根据省、市下达的残疾人康复服务项目任务指标和残疾人家庭经济状况，审核确定补助额度（免费或定额补助）。

4.实施康复服务。残疾人持《残疾人精准康复服务手册》到定点康复服务机构接受康复服务。定点康复服务机构为残疾人制定个性化康复服务方案，建立康复服务档案，依据《残疾人基本康复服务目录》，为残疾人提供基本康复服务。

5.费用结算。实行定额补助的，已纳入城乡居民和城镇职工基本医疗保险、大病保险、医疗救助范围以及列入政府相关部门医疗救助工程的康复服务项目，由基本医保、大病保险、医疗救助或政府相关部门项目资金先行结算。

实行免费与定额补助的康复服务项目，在残疾人接受康复服务后由定点康复机构凭相关服务证明与市、县残联进行结算，残疾人自费部分由残疾人或其监护人与定点康复机构直接进行结算。

（五）信息报送与管理

各级康复服务机构与社区康复协调员分别按月将残疾人服务信息汇总，填写《残疾人康复需求和康复服务情况汇总表》（见附件4），于下月5日前报送至区县市残联。

区县市残联按月对康复服务机构、社区康复协调员报送信息进行比对，审核无误后，将相关信息录入残疾人精准康复服务数据库。

四、工作要求

（一）加强组织领导

各地要高度重视精准康复服务工作，将残疾人精准康复服务行动纳入脱贫攻坚、深化医改、健康扶贫工作大局，列为政府民生实事加以推动。各地要结合实际制定具体实施方案，明确时间表、路线图，层层落实责任，精心组织实施。区县市政府要承担主体责任，将残疾人精准康复服务行动纳入政府工作领导责任制和目标考核管理，将实施精准康复服务行动任务目标列为各区县市精准扶贫考核指标，充分发挥各部门职责，实现部门专项规划和精准康复服务有效衔接，对涉及残疾人康复的各类资源、项目、措施统筹安排，做好资金安排、政策衔接、项目落地、人力调配、推进实施等工作，确保精准康复服务落实到位。

（二）提升服务能力

发挥各级医疗卫生机构、残疾人康复机构、特殊教育学校、社区服务中心等机构的设施、人员、技术资源作用，形成残疾人康复服务网络。鼓励和引导社会力量举办康复机构和康复服务组织，为残疾人提供基本康复训练和支持性服务。通过发挥市场机制作用，由政府购买服务的方式吸引社会资本投入到残疾人康复服务中。残联系统康复服务机构要切实增强康复服务能力，市级康复机构要承担康复技术示范窗口，做好质量监管。区县市残疾人康复机构要重点做好基本康复服务目录中支持性服务，指导基层开展残疾人康复服务，协助区县市残联做好精准康复服务工作的信息管理、工作评估等工作。

（三）加强基层培训

要加强对残联、卫生计生和定点康复评估机构、康复服务机构管理人员的工作培训，使其深入理解精准康复服务的主要精神，掌握工作流程和各项要求，做好精准康复服务的具体实施。要重点做好残疾人精准康复服务小组成员培训，不经培训不上岗，突出培训的经常性和实用性，使其熟练掌握主要服务流程、康复政策信息和基本康复知识，重点掌握针对残疾人的康复需求给予何种适宜的服务。各级残联要组织残联系统及定点康复机构专业人员的实用技术、操作规范培训工作。各级卫生计生部门、医疗卫生机构要支持定点康复机构医务人员定期参加残疾人康复业务培训，将残疾人康复纳入全科医生和乡村医生培养培训内容中，充分发挥基层医疗卫生机构和人员在残疾人社区康复中的作用。

（四）加强规范管理

加强各级各类定点机构的管理，市、县残联、卫生计生部门要结合国家、省制定的精准康复服务行动定点机构准入标准、服务规范，合理确定各类定点康复评估机构和康复服务机构。要健全完善各项手续及管理制度，签订机构服务协议，明确服务标准，建立定期考评制度，完善定点机构的准入和退出制度，确保服务质量，激发服务活力。要提高精准康复服务效率，促进部门业务整合，充分利用好全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新、残疾人证评残、新生儿疾病筛查项目等工作的基础和既有成果，实现部门数据、评估资源对接共享，减少重复入户和评估，为制定本地服务措施提供科学依据。加强残疾人康复信息数据的安全保密工作，加强各级相关部门和定点康复评估机构、定点康复服务机构、精准康复服务小组人员的信息安全教育，切实提高安保意识，严格按照规定程序办理调取和提供信息。未经授权，任何单位和个人不得对外公开、传递残疾人精准康复服务信息，杜绝残疾人个人信息泄露，防止损害残疾人利益的事件发生。

（五）加强宣传引导

要充分借助各种主流媒体采取多种方式，准确解读残疾人精准康复服务行动的主要目标和具体措施，大力宣传残疾人精准康复服务有效举措，全面展示各地残疾人精准康复服务工作的生动实践和显著成效，营造全社会关心残疾人康复的良好氛围。要推进残疾人精准康复进乡村、进社区、进家庭，充分利用各级广播网络、各种传播媒体以及集市等，向农村居民普及康复知识和发放宣传资料，在各级各类康复机构设立康复科普知识宣传栏，组织开展知识讲座等活动。要加强对残疾人及其家属的宣传和培训，特别注意搜集和大力宣传残疾人通过接受康复服务改善身体状况、恢复身体功能的鲜活实例，增强残疾人主动参与康复的信心和积极性。要突出典型引路作用，搜集、报道、推广各地各部门实施精准康复服务的好经验、好做法，对服务成效明显、贡献突出的部门、机构、社会组织和个人进行集中宣传。

五、督导检查

建立精准康复服务督导检查制度，由各级残联牵头，相关部门配合，组织专家对下级定点的评估、康复服务机构进行督查，督导结果应作为下一年度经费支持依据。市相关部门按照省级要求落实督导责任，做好机构抽查和行动考核等工作。区县市相关部门要定期对残疾人精准康复服务行动工作进行自查。

建立全市残疾人精准康复服务行动工作信息通报制度。根据残疾人精准康复服务数据库，定期通报各区县市残疾人精准康复服务行动工作任务完成进度、工作动态、典型经验。

六、经费管理

各地要对残疾人精准康复服务资金实行专项管理，严格按照规定用途使用，定期组织自查。专项资金支出属于政府采购范围的，按照政府采购有关规定执行。专项资金支付管理，要按照财政国库管理制度有关规定，依据残疾人精准康复服务费用结算有关要求，及时向康复服务机构执行经费拨付。

各地要加强对专项资金管理的监督检查，确保资金专款专用。要按照信息公开的有关规定，于次年6月底前，向社会公告上一年度专项资金分配使用和执行情况。

附件：1.常德市残疾人基本康复服务目录（2016年版）

          2.常德市残疾人精准康复服务手册

  3.残疾人精准康复服务补助申请审批表

4.残疾人康复需求和康复服务情况汇总表

附件1

常德市残疾人基本康复服务目录（2016年版）

残疾类别	服务对象	服务项目	服务内容及标准	支付方式	补贴标准
视力残疾	盲人	白内障复明手术	白内障摘除术和人工晶体植入术，做好术后护理。标准参见《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。	基本医保/医疗救助/万人复明计划项目资金/自费	纳入万人复明计划项目对象每人补助400元
		辅助器具适配及服务	盲杖。每3年评估调换1次。	康复专项/自费	盲杖80元/根
		定向行走及适应训练	功能评估；定向技能及行走训练，每周1次，每次2小时，训练时间不少于2个月；社会适应能力训练，每周1次，每次2小时，训练时间不少于2个月。	康复专项/自费	50元/次
		支持性服务	中途盲者心理疏导，盲后半年内，每月不少于1次。	康复专项/自费	50元/次
	低视力者	辅助器具适配及服务※	基本型远距离助视器、近距离助视器；助视器适应性训练。                      每年评估1次，视情况予以调换。	康复专项/自费	1000元/例
		视功能训练	功能评估；视觉基本技能训练（含固定注视、定位注视、视觉跟踪与追踪、视觉搜寻训练），训练时间不少于1个月。	康复专项/自费	500元/例
听力 残疾	0-6岁儿童	人工耳蜗植入手术及服务※	1.植入人工耳蜗。标准参见《人工耳蜗植入工作指南（2013年版）》（中华医学会编著）。     2.单耳佩戴人工耳蜗；第一年调机不少于3次，之后每年调机不少于1次。	基本医保/医疗救助/启聪扶贫计划项目资金/康复专项/自费	康复专项补贴6万元/例，纳入“启聪扶贫计划”项目全免费
听力残疾	0-6岁儿童	助听器适配及服务※	1.助听器。双耳配戴；每年助听器调试不少于2次。                             2.助听器辅助材料。耳模，每半年评估1次。电池，每日自行评估。根据评估结果更换耳模、电池。	康复专项/自费	6000元/例
		听觉言语功能训练	功能评估，至少提供2次听觉、言语康复能力评估(术前或适配前1次,术后或适配后1次)；康复训练，根据评估结果，每年训练时间不少于10个月,全日制康复训练每天单训不少于30分钟，小年龄及入普幼等非全日制康复训练的儿童，每周单训不少于3次，每次不少于1小时。	康复专项/自费	1.4万元/10个月/例
		支持性服务	儿童家长康复指导、心理辅导、康复咨询等服务。每年家长康复指导不少于10个月，每月至少服务2次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次
	7-17岁儿童	人工耳蜗植入手术及服务	1.植入人工耳蜗。标准参见《人工耳蜗植入工作指南（2013年版）》（中华医学会编著）。     2.单耳佩戴人工耳蜗；第一年调机不少于3次，之后每年调机不少于1次。	基本医保/医疗救助 /康复专项/自费	康复专项补贴6万元/例
		辅助器具适配及适应训练	助听器，双耳配戴，适配后第一年助听调试不少于2次，之后每年助听调试不少于1次；助听器适应性训练，训练时间不少于1个月，每周至少服务1次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	6000元/例
		支持性服务	家长康复指导、心理辅导、康复咨询等服务，每半年至少1次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次
	成人	辅助器具适配及适应训练	助听器，至少1耳配戴助听器，适配后第一年助听调试不少于2次，之后每年助听调试不少于1次；助听器适应性训练，训练时间不少于1个月，每周至少服务1次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	3000元/例
肢体残疾	0-6岁儿童	矫治手术※	先天性马蹄内翻足等足畸形、小儿麻痹后遗症、脑瘫导致严重痉挛、肌腱挛缩、关节畸形及脱位、脊柱裂导致下肢畸形等矫治手术。标准参见《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）	基本医保/医疗救助/政府相关部门项目资金/康复专项/自费	1.2—2万元/例
		辅助器具适配及服务	根据评估结果选择适配基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、坐姿椅、站立架等辅助器具，提供使用指导；每半年评估1次，必要时更换。	康复专项/自费	1200元/例
		运动及适应训练	功能评估（含运动功能、语言、日常生活、社会参与能力等）；康复训练，包括维持关节活动度、增强肌力、语言训练、日常生活能力训练、社会参与能力训练等，根据评估结果，每年训练时间不少于10个月，全日制康复训练每天单训不少于30分钟，小年龄及入普幼等非全日制康复训练的儿童，每周单训不少于3次，每次不少于1小时。	基本医保/医疗救助/政府相关部门项目资金/康复专项/自费	1.2万元/10个月/例
		支持性服务	儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等服务。每年家长康复指导不少于10个月，每月至少服务2次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次
	7-17岁儿童及成人	辅助器具适配及服务	根据评估结果选择适配基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、生活自助具等辅助器具，提供使用指导；每3年评估1次，必要时更换（7-17岁儿童每年评估1次）。	康复专项/自费	100-2500元/次
		康复治疗及训练	功能评估（含运动功能、认知能力、日常生活、社会参与能力等）；康复治疗及训练，包括运动疗法、作业疗法、肢体综合训练、认知训练等，每月训练不少于1次，每次30分钟。	康复专项/自费	60元/次
		支持性服务	重度肢体残疾人日间照料、长期护理、居家护理等服务。	康复专项/自费	50元/次
智力残疾	0-6岁儿童	认知及适应训练	功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）；康复训练，包括认知、生活自理和社会适应能力训练等，根据评估结果，每年训练时间不少于10个月，全日制康复训练每天单训不少于30分钟，小年龄及入普幼等非全日制康复训练的儿童，每周单训不少于3次，每次不少于1小时。	康复专项/自费	1.2万元/10个月/例
		支持性服务	儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等服务。每年家长康复指导不少于10个月，每月至少服务2次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次
	7-17岁儿童及成人	认知及适应训练	功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）；康复训练，包括认知、生活自理、职业康复训练和社会适应能力训练等，每月不少于1次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次
		支持性服务	重度智力残疾人日间照料、长期护理、居家护理等服务。	康复专项/自费	50元/次
精神残疾	0-6岁 孤独症儿童	沟通及适应训练	功能评估（含言语沟通、社交能力、生活自理等）；康复训练，包括言语沟通、 社交能力、生活自理能力等，根据评估结果，每年训练时间不少于10个月，全日制康复训练每天单训不少于30分钟，小年龄及入普幼等非全日制康复训练的儿童，每周单训不少于3次，每次不少于1小时。	康复专项/自费	1.2万元/10个月/例
		支持性服务	儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等服务。每年家长康复指导不少于10个月，每月至少服务2次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次
	7-17岁孤独症儿童	沟通及适应训练	功能评估（含言语沟通、情绪和行为、社交能力、生活自理等）；康复训练，包括言语沟通、情绪和行为、社交能力、生活自理能力等，根据评估结果，每月不少于1次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次
		支持性服务	儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等服务，每半年至少1次，每次不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次

精神 残疾	成年 精神残疾人	精神疾病治疗	精神病治疗基本药物；重症急性期患者住院治疗。标准参见《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）	基本医保/医疗救助/政府相关部门项目资金/自费	纳入民生实事重性精神疾病患者救治救助工程对象5000元/例
		精神障碍作业疗法训练	功能评估（含生活自理、社会交往、体能等）；作业疗法训练，包括日常生活活动（ADL）训练、家务活动训练等，每月不少于1次， 每次训练不少于30分钟。	康复专项/自费	50元/次
		支持性服务	生活自理、心理疏导、日间照料、工（娱）疗、农疗、职业康复等服务；每月随访1次。	康复专项/自费	50元/次

注： 1.已纳入城乡居民和城镇职工基本医疗保险、大病保险、医疗救助范围以及列入政府相关部门医疗救助工程的康复服务项目，由基本医保、大病保险、医疗救助或政府相关部门项目资金先行结算，残疾人自负部分由各地根据区县市确定的最低补助标准及本地残疾人康复资金状况确定补助标准。未纳入基本医疗保险支付范围、政府部门医疗救助工程的康复服务项目，由省统一招标的，在残疾人确认接受康复服务后，由省残联与定点康复服务机构直接进行结算；其他免费与定额补助康复服务项目，在残疾人接受康复服务后由定点康复机构凭康复服务卡和相关服务证明，与县级残联进行结算。 2.标注“※”的服务项目必须配套提供其他相应服务才能视为获得康复服务，低视力者适配助视器后须提供视功能训练，0-6岁听力残疾儿童适配人工耳蜗或助听器后须提供听觉言语功能训练，0-6岁肢体残疾儿童接受矫治手术后须提供运动及适应训练和必要的辅助器具。

附件2

常德市残疾人精准康复服务手册

封面：

残 疾 人 精 准 康 复 服 务 手 册

封二：

小二寸彩照

 服务手册使用说明

1．本手册包括残疾人基本信息、康复需求评估与转介记录和康复服务记录。

2．本手册由残疾人或其监护人妥善保管，作为接受精准康复服务的凭证。

3．本手册不得转借他人，遗失请及时补办。  

                                               残疾人联合会（盖章）

第一页：

残疾人基本信息

姓  名		性  别
民  族		联系电话
家庭住址	省　市     县市区
监护人 姓名		与残疾人关系
监护人 联系电话
残疾类别	视力□ 听力□ 言语□  肢体□  智力□ 精神□（多重残疾可多选）
残疾等级	一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
身份证号
残疾人证号 （持证必填）

注：1.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号；

2.本页由社区康复协调员填写。

第二页至第六页：

康复需求评估与转介记录

康复需求： 是否需转介：是□     否□ 转介至：                            （机构）                            评估机构名称： 评估人：                 评估时间：

注：1.“康复需求”：参照附表《残疾人基本康复服务目录》中的服务项目填写；“转介至

（机构）”：依据本县市区《残疾人精准康复定点评估机构和康复机构目录》填写相

应机构名称；

2. 本页由评估机构填写。

第七页至第十六页：

康复服务记录

服务项目： 服务频次： 服务周期：   年   月   日  至    年   月   日 服务机构名称：               服务人员：                                残疾人或监护人：             日期：

注：1.“服务项目”：参照附表《残疾人基本康复服务目录》中的服务项目填写；“服务

频次”：指残疾人实际接受服务的频率及每次服务持续的时间；“服务周期”：指

残疾人接受“服务项目”中所注明服务的实际起止时间；

2. 本页由康复服务机构填写，残疾人或监护人在其接受服务后须签字确认。

第十七页： 附表

残疾人基本康复服务目录（2016年版）

封三：

封底：

附件3

残疾人精准康复服务补助申请审批表

（     ）年度

姓名		性别		民族				出生年月
身份证号			残疾人证号 （持证必填）
残疾类别	视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选）
残疾等级	一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址			监护人姓名					联系电话
家庭经济 状    况	□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难      □其他							户口 类别	□农业户 □非农业户
享受医疗 保险情况	□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助   □享受其他保险 □无医疗保险
康复需求 项    目	（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
残疾人或 监 护 人 申    请	本人（或我的被监护人）基本情况如上，希望获得残疾人精准康复服务                    项目。 申请人： 年  月   日
乡镇街道 残联意见	审核人： 公  章 年  月   日
区 县 市 残    联 审批意见	根据康复需求评估得到                          项目实施。 审核人： 公  章 年  月  日

填表说明：1.此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员、乡镇街道残联审核后上报至县市区残联，由县市区残联审批并留存。

2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构

出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

附件4

残疾人康复需求和康复服务情况汇总表

（     ）年度

湖南省   市   县市区        乡镇街道     村社区

序号	姓名	性别	家庭住址	身份证号（必填）	残疾人证号	联系电话	康复需求情况	康复服务情况
								得到康复服务项目	康复服务机构名称
1							有□ 无□
2							有□ 无□
3							有□ 无□
4							有□ 无□
5							有□ 无□
6							有□ 无□
7							有□ 无□
8							有□ 无□
9							有□ 无□
10							有□ 无□
11							有□ 无□
12							有□ 无□
13							有□ 无□
14							有□ 无□
15							有□ 无□
16							有□ 无□

填表人：                                                                                填表日期：    年  月  日

注：1.此表由社区康复协调员和康复服务机构按残疾类别分别填写。

2.“得到康复服务项目”依照《残疾人精准康复服务手册》附表1“康复服务目录”填写。项目如下： 视力残疾： 盲人：白内障复明手术、盲杖及其他辅助器具、盲人定向行走及适应训练、中途盲者支持性服务。 低视力者：助视器适配及服务、视功能训练。 听力残疾： 0-6岁儿童：0-6岁听力残疾儿童人工耳蜗植入手术及服务、0-6岁听力残疾儿童助听器适配及服务、0-6岁听力残疾儿童听觉言语功能训练、0-6岁听力残疾儿童家长支持性服务。  7-17岁儿童：7-17岁听力残疾儿童人工耳蜗植入手术及服务、7-17岁听力残疾儿童助听器适配及适应训练、7-17岁听力儿童家长支持性服务。 成人：成人听力残疾助听器适配及适应训练。 肢体残疾： 0-6岁儿童：0-6岁肢体残疾儿童矫治手术、0-6岁肢体残疾儿童假肢适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童矫形器适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童其他辅助器具适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童运动及适应训练、0-6岁肢体残疾儿童家长支持性服务。 7-17岁儿童及成人：7-17岁肢体残疾儿童及成人假肢适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人矫形器适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人其他辅助器具适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人康复治疗及训练、7-17岁重度肢体残疾儿童及成年重度肢体残疾人支持性服务。 智力残疾： 0-6岁儿童：0-6岁智力残疾儿童认知及适应训练、0-6岁智力残疾儿童家长支持性服务。 7-17岁儿童及成人：7-17岁智力残疾儿童及成人认知及适应训练、7-17岁重度智力残疾儿童及成年重度智力残疾人支持性服务。 精神残疾： 0-6岁孤独症儿童：0-6岁孤独症儿童沟通及适应训练、0-6岁孤独症儿童家长支持性服务。 7-17岁孤独症儿童：7-17岁孤独症儿童沟通及适应训练、7-17岁孤独症儿童家长支持性服务。 成人：成年精神残疾人精神疾病治疗、成年精神残疾人精神障碍作业疗法训练、成年精神残疾人支持性服务。 3.此表一式两份，每年定期填写后一份逐级上报至县市区残联，一份由康复服务机构或社区康复协调员留存。